La thérapie cognitive

Principes de la thérapie cognitive

"Nos émotions sont le fruit de nos pensées".

"You feel the way you think." D. Burns.

Il s'agit du premier principe de la thérapie cognitive : ce n'est pas le monde extérieur qui est la cause de nos émotions et de notre humeur, mais seulement la représentation que nous nous en faisons et les pensées qui nous traversent l'esprit.

En consultation, le thérapeute considère qu'un comportement inadapté (par exemple une phobie) a été appris par un sujet avec son histoire propre, dans certaines situations, puis maintenu par les contingences de l'environnement.
La thérapie cherchera donc, par un nouvel apprentissage, à remplacer le comportement inadapté par celui que souhaite le patient.
Le thérapeute définit, avec le patient, les buts à atteindre et favorise ce nouvel apprentissage en construisant une stratégie adaptée.

Therapie Cognitive schema David Burns

(Schéma d'après David Burns)

Si les tendances dépressives étaient la conséquence de conditions de vie difficiles, on devrait en théorie observer des vagues de cas de dépression en période de guerre, ou dans des pays touchés par la malnutrition. Or on constate plutôt le contraire (on se suicide moins en temps de guerre qu'en temps de paix, moins en Afrique qu'en Europe). Il apparaît qu'une grande proportion des personnes souffrant de dépression ont une vie que d'autres pourraient considérer comme a priori satisfaisante, voire enviable : situation financière normale, famille aimante, pas de traumatisme particulier, pas de maladie organique, pas de pression ni de danger marquant.

Les tendances dépressives et les souffrances psychologiques ne sont pas causées par l'environnement du sujet mais par les pensées et les schémas mentaux qu'il emploie pour l'interpréter. C'est donc en apprenant à travailler sur ses croyances et ses pensées qu'une personne pourra sortir de ses difficultés existentielles. C'est précisément là le but d'une thérapie cognitive.

  1. Les distorsions cognitives.

Les cognitions étant par nature plus ou moins subjectives, elles peuvent conduire le sujet à une vision approximative, déformée, voire totalement inexacte du monde.

Le sujet dépressif ou en souffrance psychologique, manifeste des distorsions cognitives c'est-à-dire des interprétations et des représentations biaisées du monde. Privilégiant systématiquement une vision négative et pessimiste de tout ce qu'il perçoit, il n'est plus capable d'objectivité. Ces distorsions peuvent concerner des domaines plus ou moins importants de la vie d'une personne.

Aaron Beck a défini la dépression comme étant le résultat de distorsions dans trois domaines majeurs :

  1. Cognitions sur soi.
  2. Cognitions sur l'environnement (le monde et les autres).
  3. Cognitions sur l'avenir.

Exemples de distorsions cognitives chez un patient en souffrance :

Cognition sur soi : "Je ne vaux rien", "Je ne suis pas à la hauteur".
Cognitions sur l'environnement : "Ce monde est pourri", "Les gens sont égoïstes".
Cognitions sur l'avenir : "Rien ne s'améliorera jamais", "C'est sans espoir".

Ces expressions ne sont pas de simples paroles en l'air destinées à attirer l'attention. Elles correspondent à la véritable représentation mentale que le patient se fait du monde et de lui-même.


Le rôle du thérapeute est de faire prendre conscience au patient de ces distorsions cognitives et de l'amener à une représentation plus "normale" et plus rationnelle des choses. Pour cela, il va, dans un premier temps, devoir apprendre au patient à devenir métacognitif, c'est-à-dire l'amener à réfléchir à la manière dont il pense (cette capacité à réfléchir à la manière dont on pense apparaît habituellement chez l'enfant vers l'âge de 6 ans. Elle tend à disparaître chez les personnes souffrant de dépression).

  1. Les schémas cognitifs.
    Les schémas sont les grandes structures de base de l'organisation cognitive d'un individu. Ce sont des croyances et pensées fondamentales stables et rarement exprimées directement. Les schémas s'appliquent de manière automatique et commencent à se construire très tôt chez l'enfant. Ils sont ancrés profondément et ne sont pas toujours faciles à mettre à jour. Ces schémas nous amènent à avoir une représentation du monde partielle et très simplifiée. Ils tendent à nous aiguiller systématiquement vers des jugements et des comportements stéréotypés. A partir d'une situation ou d'un évènement donné, ils nous fournissent une anticipation de l'avenir.
    S'ils nous aident à appréhender notre environnement en nous permettant de ne pas avoir à tout réinventer lorsque nous faisons face à une situation déjà  rencontrée, les schémas cognitifs peuvent également nous handicaper car ils sont très réducteurs, déformant à outrance la réalité et agissant comme des oeillères. D'une manière générale, les schémas cognitifs, sans nous laisser le choix, ferment beaucoup de portes et en ouvrent peu. Chez les personnes dépressives, cela peut aboutir à une véritable vision tunnellaire du monde.
    Les personnes en souffrance psychologique ont souvent des avis très tranchés sur les sujets sensibles : l'amour, la vie, l'amitié, le monde, les autres, eux-mêmes. Ces opinions sont généralement le fruit de schémas cognitifs très forts qui laissent malheureusement peu de place à la nuance.
    Le rôle du thérapeute est de permettre au patient de prendre conscience de ces schémas et de l'amener à envisager d'autres options, d'autres façons de voir les choses, de manière plus rationnelle et moins stéréotypée.

Exemples de schémas :

  • "Ma valeur dépend de ce que les autres pensent de moi".
  • "Si on ne m'aime pas, je ne suis rien".
  • "Pour être heureux, je dois réussir tout ce que je fais".
  • "Je suis en danger si je n'anticipe pas tous les problèmes".

Les schémas étant généralement inconscients et rarement verbalisés (on parle de "postulats silencieux"), le thérapeute doit employer certaines techniques pour les mettre au jour lors de la thérapie.

Techniques de la thérapie cognitive

  • Le dialogue avec le thérapeute est interactif et chaleureux ;
  • L'accent est mis sur les causes actuelles et concrètes du comportement-problème, plus que sur les causes inconscientes ;
  • Le changement à court terme et durable du comportement est considéré comme un critère majeur de réussite de la thérapie ;
  • Les procédures de traitement sont décrites objectivement et sont donc reproductibles par d'autres thérapeutes pour des patients ayant des difficultés similaires ;

Le thérapeute cognitiviste adopte un style :

  • Interactif : pendant une séance, il explique, pose des questions et répond à celles du patient ;
  • Pédagogue et explicite dans ses interventions : le langage utilisé est limpide, les explications sont compréhensibles ;
  • Collaboratif et égalitaire : il s'agit de déterminer, en collaboration avec le patient, des objectifs concrets et réalistes et les techniques pour y parvenir. Rien n'est imposé mais tout est discuté et proposé au patient.

Le rôle du thérapeute est d'aider son patient à atteindre les buts réalistes établis par le patient lui-même.

Les indications sont très vastes, et recouvrent tout le champ de la pathologie mentale. Elles sont adaptées au sujet adulte, à l'enfant, à l'adolescent et à la personne âgée.
Les Thérapies Cognitives concernent, au premier plan, les affections psychiatriques et les troubles psychologiques : troubles anxieux (phobies, troubles obsessionnels-compulsifs, phobie sociale, anxiété généralisée, trouble panique et agoraphobie, stress post-traumatique...), troubles dépressifs, troubles des conduites alimentaires, troubles de la personnalité, prise en charge et réhabilitation des psychoses...
Mais elles trouvent aussi un champ d'application en médecine comportementale et préventive : douleurs, addictions, troubles liés au stress... et plus, généralement, tout type de souffrances psychologiques et d'angoisse.
Le thérapeute peut utiliser de nombreuses techniques qu'il choisira en fonction du patient et des résultats publiés dans les revues spécialisées pour le traitement de troubles similaires.
Les techniques cognitivistes comprennent la désensibilisation systématique, plusieurs types d'exposition, le conditionnement opérant, l'apprentissage par imitation, l'affirmation de soi, la démarche de résolution de problèmes, tout en s'appuyant sur l'écoute du patient et en analysant avec lui son cheminement personnel, ses fausses croyances...
En effet, un cognitiviste considère qu'un comportement inadapté (par exemple une phobie) a été appris dans certaines situations, puis maintenu par les contingences de l'environnement, sur un sujet particulier. Nous ne réagissons pas tous de la même manière aux mêmes épreuves.

http://therapie.cognitive.free.fr/principes.html

Pour en savoir plus AFTCC : Association Française de Thérapie Comportementale et Cognitive (http://www.aftcc.org/)